令和６年度　三木市商店街連合会プレミアムお買い物券取扱店登録申請書

三木市商店街連合会　行

*は必須項目です。

事業所名　*


フリガナ（全角カタカナ）　*


※　事業所名と変わる場合は下記に掲載店舗名をご記入下さい。

　　掲載店舗名
　　

　　フリガナ（全角カタカナ）
　　

店舗住所　*


業　種　*


担当者　*


E-Mail


電話番号（半角） *


FAX番号（半角）


会員確認　加入している団体を選択して下さい。（三木市商店街連合会、三木商工会議所）　*
三木市商店街連合会 三木商工会議所 三木市商店街連合会＋三木商工会議所

暴力団等の排除　該当が無ければチェックして下さい。（�Xチェック）　*
�X 　 　三木市暴力団排除条例第2条第1項から第3項に規定する暴力団には該当しません。

風俗営業等の確認　該当が無ければチェックして下さい。（�Xチェック）　*
�X 　 　風俗営業等の規則及び業務の適正化等に関する法律第2条第1項に規定する店舗には該当しません。


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令和６年度　取扱店パンフレット記載内容　*は必須項目です。

店舗パンフレット掲載内容について下記項目にご記入下さい。*（記載する、記載しない）

記載する 記載しない 　*

営業時間　*


定休日　*


業種　（飲食業・小売業・サービス業・量販店・その他）　*
飲食業 小売業 サービス業 量販店 その他 　*


*は必須項目です。

申請締切　令和６年４月2６日（金）

4月2６日迄に申込された店舗は、広告チラシに店舗名が掲載されます。

※申請締切を過ぎても受付をさせていただきます。
　ただし、4月2６日以降の申込店舗様は広告チラシには掲載されません。